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      青海省城鄉居民醫療保險政策問答
      來源:青海省人力資源和社會保障廳 創建時間:2018-09-07 點擊量:



          為方便我省城鄉居民參保群眾了解醫療保險政策,我們根據《關于印發擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案(暫行)的通知》(青政〔2012〕49號)、《關于印發青海省城鄉居民基本醫療保險省級統籌實施方案的通知》(青政辦〔2016〕81號)、《關于加強城鄉居民基本醫療保險省級統籌工作有關問題的通知》(青人社廳發〔2016〕105號)、《關于調整和統一全省城鄉居民基本醫療保險“三個目錄”乙類項目個人自付比例有關政策的通知(試行)》(青人社廳發〔2016〕144號)、《關于調整全省城鄉居民醫療保險有關政策的通知》(青人社廳發〔2017〕29號)、《關于提高2018年度全省城鄉居民醫保籌資標準的通知》(青人社廳發〔2018〕42號)和《關于調整全省城鄉居民建檔立卡貧困人口大病醫療保險政策有關問題的通知》(青人社廳發〔2018〕75號)等文件精神,對我省城鄉居民醫療保險政策進行了梳理,現解讀如下:

      1、參保范圍是什么?

      戶籍在本省且未參加城鎮職工醫療保險的城鄉居民;在省內中小學校、中等職業學校、特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒;在省內高校(含民辦高校、科研院所)的全日制本專科生、研究生;新生兒。上述人員不得重復參保和交叉享受待遇。

      2、如何參保繳費?

      城鄉居民以個人名義到居住地參保;大中專、中小學校、中等職業學校、特殊教育學校學生以及托幼機構在園幼兒以學校為單位統一參保;新生兒在出生后6個月內到居住地參保。

      3、城鄉居民基本醫療保險什么時候開始參保繳費?

      每年9月1日至12月31日為集中參保繳費時間。當年出生的新生兒,辦理參保時間為出生之日起6個月內。 

      4、城鄉居民基本醫療保險的個人繳費標準是多少?

          城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費、政府補助和社會多方籌資相結合的籌資機制全省城鄉居民基本醫療保險實行統一的個人繳費和財政補助標準,省、市(州)級財政補助按8∶2比例承擔,逐步提高個人繳費標準具體標準每年向社會公布

      5、城鄉居民醫療保險的待遇享受期是如何規定的?

        城鄉居民醫保待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。新生兒自出生之日起6個月內辦理當年度參保繳費手續的,從繳費之日起享受當年基本醫療保險待遇。

      6、城鄉居民基本醫療保險普通門診待遇是如何規定的?

      普通門診統籌基金按人均40元從統籌基金中劃轉建立,參保人員個人不繳費。對參保城鄉居民在一級及以下基層定點醫療機構就醫且符合基本醫療保險“三個目錄”范圍內門(急)診醫療費用,每次按50%的比例予以報銷,每人每年統籌基金累計報銷額度不超過120元。在一級及以下基層定點醫療機構以外就醫的普通門診醫療費用,統籌基金不予支付。參保城鄉居民享受門診特殊病慢性病待遇的,普通門診待遇可正常享受;住院期間不享受普通門診待遇。

      7、城鄉居民醫保門診特殊病慢性病病種有哪些?

      全省城鄉居民醫保門診特殊病慢性病病種統一為25種。具體包括:糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術后抗排異治療、血友病、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺原性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、慢性腎炎、中風后遺癥、精神病、慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性膽囊炎、痛風、癲癇。

      8、城鄉居民基本醫療保險門診特殊病慢性病報銷比例和報銷金額是多少?

      門診特殊病慢性病起付標準為200元,報銷比例三級定點醫療機構為50%,二級及以下定點醫療機構為70%。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術后抗排異治療、血友病4個病種的統籌基金年最高支付限額為10000元,其他21個病種每人每年最高支付限額為2000元。同時患多種慢性病特殊病的人員,按病種最高限額標準執行。

      9、城鄉居民住院起付標準是多少?

      全省城鄉居民基本醫療保險住院起付標準和住院費用報銷比例按照定點醫療機構級別設定。三級、二級、一級及以下定點醫療機構住院起付標準分別為1500元、600元、100元。

      10、城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比例是多少?

      參保城鄉居民三、二、一級定點醫療機構政策范圍內住院費用報銷分別為70%、80%、90%。

      11、城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付限額是多少?

      全省參保城鄉居民年度內符合基本醫療保險政策規定的醫療費用每人每年累計最高支付限額為10萬元。

      12、城鄉居民基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準乙類項目的個人自付比例是如何規定的?

      (一)藥品目錄乙類項目個人自付比例

      單價范圍

      100元(含)以下

      100元—300元(含)

      300元以上

      自付比例

      20%

      30%

      40%

      (二)診療項目乙類項目個人自付比例

      單價

      范圍

      100元(含)以下

      100元— 2000元(含)

      2000元— 5000元(含)

      5000元以上

      自付

      比例

       

      20%

       

      30%

       

      40%

       

      50%

      (三)醫療服務設施標準

      城鄉居民基本醫療保險住院床位費實行最高限額標準管理,最高限額標準為30元,低于限額標準的按政策規定報付,高于限額標準以上的部分個人自費。

      (四)醫用耗材乙類項目個人自付比例

      單價范圍

      200元(含)以下

      200元—5000元(含)

      5000元—20000元(含)

      20000元—50000(含)

      自付比例

      20%

      50%

      60%

      70%

      城鄉居民基本醫療保險醫用耗材實行最高限額標準管理,最高限額標準為5萬元,低于限額標準的按政策規定報付,高于限額標準以上的部分個人自費。

      (五)血制品和吸氧費

       血制品(不含藥品目錄內品種)和吸氧費個人先自付50%后按政策規定報付。

      13、城鄉居民生育醫療費用如何支付?

      符合計劃生育政策的參保城鄉居民中,農村居民生育醫療費用從重大公共衛生服務專項資金中按規定補助500元后,剩余部分按城鄉居民基本醫療保險政策規定報付;城鎮居民生育醫療費用按城鄉居民基本醫療保險政策規定報付。

      14、哪些人員能享受我省城鄉居民大病醫療保險?

      我省參保城鄉居民政策范圍內住院醫療費用個人自付超過5000元以上部分、建檔立卡城鄉居民貧困人口個人自付超過3000元以上部分的人員均可享受城鄉居民大病醫療保險

      15、城鄉居民大病醫療保險待遇支付具體規定?

      城鄉居民大病醫療保險所需資金按年人均80元的標準從統籌基金中劃轉建立,參保人員個人不繳費。參保城鄉居民政策范圍內的住院醫療費用個人自付部分超過5000元起付標準的,納入大病醫療保險報付范圍,按80%的比例給予二次報付;建檔立卡城鄉居民貧困人口政策范圍內的住院醫療費用個人自付部分超過3000元起付標準的,納入大病醫療保險報付范圍,按90%的比例給予二次報付。大病醫療保險,不設封頂線。參保城鄉居民住院期間使用的醫用耗材,在基本醫療保險政策范圍內報付后,剩余部分,單價在5000元以內的,直接納入大病醫療保險范圍按政策報付;單價在5000元(含)以上,按50%納入大病醫療保險范圍按政策報付。

      16、我省城鄉居民差別化支付政策是如何規定的?

      參保城鄉居民實行分級診療制度。未辦理分級轉診手續或未按分級診療政策規定就診的,醫保報銷比例在原政策規定的基礎上下浮10%。符合轉診條件需轉下級定點醫療機構進行康復住院治療的,接收定點醫療機構取消醫保報銷起付標準。在非定點醫療機構住院治療或未按規定轉省外治療的,執行30%的保底補償政策。

       


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